Le assicurazioni di responsabilità civile in regime claims made alla luce del D.M. 232/2023

Le clausole “claims made”, in Italia, sono state oggetto di copiose pronunce giurisprudenziali, aventi ad oggetto la loro interpretazione e validità, subendo un’evoluzione significativa nel corso degli anni

1. Le clausole claims made

Giurisprudenza e dottrina, inizialmente, si sono soffermate sulla pretesa vessatorietà delle clausole “claims made” [1], richiedendo, per la loro validità, che passassero al vaglio del giudizio di meritevolezza. Successivamente il giudizio di meritevolezza è stato soppiantato dal giudizio di adeguatezza contrattuale (Cass. SS.UU. n. 22437 del 24/09/2018) [2], fino al riconoscimento della tipicità legale delle polizze “on claims made basis” [3] scaturita, essenzialmente, dalla legge 137 del 2012 che ha introdotto l’obbligo di assicurazione professionale per i professionisti, nel cui settore il modello “claims made” ha soppiantato completamente il modello “loss occurrence“.
Le polizze “on claims made basis”, dunque, da modello contrattuale atipico, sono entrate a pieno titolo nel nostro ordinamento, rappresentando, ormai, una modalità di gestione del rischio molto diffusa nel settore assicurativo.
Il Decreto Ministeriale 232/2023, attuativo della Legge 24/2017, ha ulteriormente rafforzato l’importanza di questo tipo di assicurazione per gli esercenti le professioni sanitarie.
Prima di soffermarci sull’impatto del D.M. 232/2023 sulle polizze claims made, è opportuno illustrare le caratteristiche peculiari di tali polizze.
Nelle polizze in regime “claims made”, letteralmente “a richiesta fatta”, risulta determinante il momento in cui la richiesta di risarcimento del terzo danneggiato perviene all’assicurato, indipendentemente da quando sia avvenuto l’atto o il fatto dannoso.
La copertura assicurativa, si concentra esclusivamente sulle richieste di risarcimento che l’assicurato presenta durante un periodo di tempo concordato in precedenza. Tanto significa che la tutela è limitata temporalmente, andando a coincidere perfettamente con la durata della polizza [4].
La peculiarità di queste polizze, dunque, risiede nel fatto che la garanzia assicurativa non copre il fatto dannoso in sé, ovvero il “sinistro”, bensì la richiesta di risarcimento che viene presentata all’assicurato per la prima volta durante il periodo di validità della polizza [5]. Ciò significa che, affinché la compagnia assicurativa sia tenuta a risarcire il danno, è necessario che il sinistro venga denunciato durante il periodo di validità della polizza. 

2. Claims made pura e mista

All’interno del sistema “claims made”, la prassi negoziale ha elaborato due diverse tipologie di garanzia, ognuna con le sue peculiarità: la garanzia “claims made pura” e la garanzia “claims made mista”.
La garanzia claims made pura fornisce la copertura assicurativa per tutti i sinistri di cui l’assicurato riceva una richiesta di risarcimento durante la validità della polizza, indipendentemente da quando si sia verificato l’evento dannoso. La garanzia claims made mista, invece, fornisce copertura assicurativa solo per le richieste di risarcimento relative a fatti accaduti entro un certo limite temporale coincidente ovvero antecedente al periodo di validità della polizza.
Abbiamo accennato come nonostante la tipizzazione abbia escluso la garanzia “claims made” dal giudizio di meritevolezza ex art. 1322 c. 2 c.c., l’assetto sinallagmatico del contratto assicurativo con clausola “claims made” deve essere analizzato alla luce del principio di buona fede contrattuale, in quanto se vi fosse la presenza di un evidente squilibrio tra gli interessi regolati si verificherebbe una carenza della causa dell’operazione economica.
L’analisi attualmente richiesta, dunque, è molto più estesa del giudizio di meritevolezza, poiché deve riguardare non solo la conformazione genetica del contratto, ma anche la fase precedente alla sua conclusione (relativa all’adeguatezza degli obblighi informativi) e quella relativa all’attuazione del rapporto.
Il dovere di produrre un’informazione esaustiva, chiara e completa, nonché, quello di proporre al contraente polizze assicurative realmente utili per le esigenze dell’assicurato, sono doveri primari dell’assicuratore e dei suoi intermediari o promotori.
Tali doveri scaturiscono dagli artt. 1175, 1337 e 1375 c.c. e la loro violazione costituisce una condotta negligente, ai sensi dell’art. 1176, comma 2, c.c. (Corte di Cass. sez. III, 24/04/2015, n. 8412).
Letteralmente la Corte di Cassazione – SS.UU. Civili con la Sentenza del 24 settembre 2018 n. 22437 precisa: «Non è, dunque, questione di garantire e sindacare, solo ed esclusivamente, l’equilibrio economico delle prestazioni, che è profilo rimesso all’autonomia contrattuale, ma occorre indagare, con la lente del principio di buona fede contrattuale, se lo scopo pratico del regolamento negoziale “on claims made basis” presenti un arbitrario squilibrio giuridico tra rischio assicurato».

3. Impatto del D.M. 232/2023

Fatte tali doverose premesse possiamo passare al Decreto Ministeriale 232/2023 (pubblicato il 1° marzo 2024 ed entrato in vigore il 16 marzo 2024), attuativo della Legge 24/2017, c.d. Gelli-Bianco, con il quale, nel perimetro tracciato dagli articoli 10, 11 e 12 della stessa, sono state introdotte importanti novità nel panorama della responsabilità civile professionale, in particolare per quanto riguarda le assicurazioni in regime “claims made”.
Il decreto è composto da 19 articoli, suddivisi in quattro titoli: disposizioni generali (artt. 1 e 2), requisiti minimi ed uniformi per l’idoneità dei contratti di assicurazione (artt. 3-8), requisiti minimi di garanzia e condizioni di operatività delle misure analoghe (artt. 9-17) e disposizioni finali (artt. 18 e 19).
L’impianto normativo persegue un duplice obiettivo: preservare le risorse finanziarie degli esercenti sanitari e assicurare una più efficace tutela delle vittime.
Il D.M. individua i requisiti minimi delle polizze assicurative di cui ai commi 1, 2 e 3 dell’art. 10 della Legge 24/2017 e, con riferimento all’oggetto della garanzia assicurativa obbligatoria, confermata la facoltà per le Aziende Sanitarie di gestire il rischio in auto-ritenzione, conferma l’obbligo della garanzia assicurativa per le strutture sanitarie rispetto ai rischi di responsabilità contrattuale verso terzi e prestatori d’opera, anche per i danni causati dagli ausiliari.
Viene affermato, altresì, l’obbligo della garanzia assicurativa dei rischi di responsabilità extracontrattuale ex art. 2043 c.c. degli esercenti la professione sanitaria.
Inoltre, sempre ai sensi dell’art. 10, Legge 24/2017, comma 2, vi è l’obbligo della garanzia assicurativa per gli esercenti attività libero professionale che abbiano assunto un’obbligazione contrattuale con un paziente.
Infine, è confermato l’obbligo, per l’esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private, di stipulare, con oneri a proprio carico, un’adeguata polizza di assicurazione per le azioni di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga per colpa grave ovvero per la rivalsa contrattuale dell’assicuratore che abbia pagato in seguito alla non opponibilità delle eccezioni al terzo danneggiato ex art. 12 L. 24/2017 [6].
Interessante che già all’articolo 1, lett.o, quando viene definito il “sinistro” viene fatto un esplicito riferimento al funzionamento del meccanismo claims made.
 Il suddetto regime assicurativo viene quindi esplicitamente individuato, dall’art. 5 del D.M. 232/23,  relativo all’efficacia temporale della garanzia che  ” …è prestata nella forma «claims made»…” . Nello specifico, l’art. 5 conferma le previsioni già introdotte dalla Legge Gelli-Bianco relative al periodo decennale di retroattività e di ultrattività in caso di cessazione definitiva dell’attività lavorativa. 
Di particolare rilievo il comma 7 dell’art. 3 che prevede la variazione del premio tariffario alla scadenza contrattuale, previo preavviso di almeno 90 giorni, parametrandola ad alcuni indici tra i quali il verificarsi o meno di sinistri. Nel dettaglio, è prevista la variazione in diminuzione in relazione alle azioni intraprese per la gestione del rischio e di analisi sistemica degli incidenti. Viene dunque introdotto il cosiddetto meccanismo bonus-malus ispirato alla disciplina RCA, prevedendo un sistema che incentiva e premia le strutture sanitarie che adottino misure volte alla prevenzione, all’analisi e al monitoraggio del rischio clinico.
La normativa in esame nulla specifica in ordine alle modalità concrete con cui la struttura sanitaria potrebbe fornire la prova dell’effettiva adozione delle misure di gestione e monitoraggio del rischio clinico al fine di ottenere una diminuzione del premio, pertanto, c’è il rischio che tale previsione possa restare inattuata.
L’art. 4 indica i massimali minimi di garanzia per sinistro e l’art. 6 prevede il divieto di esercitare il diritto di recesso per l’assicuratore prima della scadenza contrattuale (o nel periodo di ultrattività della stessa) salvo il caso di reiterata condotta gravemente colposa dell’esercente la professione sanitaria per più di un sinistro, accertata con sentenza definitiva che abbia comportato il pagamento di un risarcimento del danno. 
Viene, inoltre, innalzato il termine entro cui l’assicurato deve dare avviso del sinistro all’assicuratore. Ai sensi del comma 3 dell’art. 5, infatti, a parziale deroga dell’articolo 1913 codice civile e fatte salve le norme in materia di prescrizione dei diritti assicurativi di cui all’articolo 2952, commi 2 e 3 del codice civile, in caso di sinistro denunciato ai sensi dei commi 1 e 2, l’assicurato deve darne avviso all’assicuratore entro 30 giorni da quello in cui la richiesta è pervenuta o l’assicurato ne ha avuta conoscenza. 
Con la pubblicazione del D.M. 232/2023 è divenuto, inoltre, possibile per il danneggiato citare direttamente in giudizio la Compagnia di Assicurazione delle strutture sanitarie e degli esercenti la professione sanitaria, entro i limiti di copertura della polizza. 
Anche tale previsione è ispirata alla disciplina RCA che si basa sull’azione diretta. Essa, in ambito sanitario, sarà sicuramente operativa per i contratti di nuova emissione, mentre per le polizze contratte prima dell’entrata in vigore del Decreto, l’orientamento maggioritario, ritenendola inscindibilmente connessa alla non opponibilità delle eccezioni contrattuali di cui all’art. 8.1 del D.M., la ritiene inapplicabile in considerazione delle limitazioni al diritto di difesa delle imprese di assicurazione imposte dal citato articolo 8.
In conclusione, con il D.M. 232/2023 è stata ribadita la validità delle polizze on claims made basis, e ne sono stati fissati i requisiti minimi di garanzia in ambito sanitario.
Resta inteso, che le polizze claims made, quale modello tipico di assicurazione, dovranno continuare a rispettare i limiti imposti dalla legge e dunque continueranno ad essere soggette alla verifica di adeguatezza. 
Sarà il tempo a dire se le previsioni del D.M. 232/2023 comporteranno le auspicate ricadute positive tanto per i sanitari, quanto per i fruitori del servizio sanitario.

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