Le infezioni del sito chirurgico

Le infezioni correlate all’assistenza sanitaria

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Nel campo della responsabilità civile, con il termine ‘‘leso’’ si suol designare il soggetto affetto da una lesione, temporanea o permanente, all’integrità psicofisica.Con il termine “macroleso”, invece, si suol designare il soggetto affetto da una menomazione di livello grave e permanente all’integrità psicofisica.Il macroleso, pertanto, è un soggetto non autonomo o non completamente autonomo, in quanto la menomazione da cui è affetto compromette, in misura più o meno grave, lo svolgimento autonomo delle attività elementari della vita quotidiana. Le tipologie traumatiche più devastanti sono in genere quelle derivanti da lesioni che interessano gravemente il sistema nervoso centrale (lesione spinale e trauma cranioencefalico grave).I dati epidemiologici disponibili confermano come sono cause più frequenti di lesione spinale e trauma cranioencefalico grave l’incidente stradale (intorno al 50% dei casi) e l’infortunio sul lavoro (intorno al 20% dei casi).Il coinvolgimento di più organi ed apparati con lesioni anatomiche e/o funzionali è caratteristico del macroleso e del macrodanno conseguente. Pertanto la tipologia più caratteristica è quella del politraumatizzato dove si sommano lesioni ossee, vascolo-nervose, encefaliche e del midollo spinale, e a carico degli organi toracici e addominali. Non mancano sotto questo profilo le vittime di conflitti a fuoco e di aggressioni all’arma bianca o da schiacciamento per crolli edilizi.Più raramente anche complicanze complesse in ambito medico e chirurgico possono portare a lesioni permanenti gravi e di più organi ed apparati. In tutti i casi la necessità di assistenza di supporto delle funzioni vitali rappresenta l’emergenza iniziale che richiede il ricorso a unità operative di Rianimazione/Terapia intensiva. Altrettanto urgenti sono gli interventi chirurgici destinati a porre rimedio in acuto a lesioni anatomiche a rischio della vita. I traumatismi degli arti possono determinare, oltre a fratture complesse, emorragie copiose per lesioni vascolari e altrettanto le lesioni traumatiche degli organi splancnici. Traumi cranici possono esitare in emorragie epidurali che richiedono interventi neurochirurgici d’urgenza.

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Questo è quindi un percorso caratterizzato da:– iniziali condizioni di deficit delle funzioni vitali e neurocognitive che richiedono supporto intensivo alle funzionalità respiratorie e cardiocircolatorie;– interventi chirurgici per risolvere sia in urgenza le lesioni organiche ad elevato rischio, che in elezione per il ripristino anatomico, ed il recupero funzionale per quanto possibile.Le necessità rianimatorie possono prolungarsi a lungo così come possono essere necessari interventi chirurgici multipli effettuati in lunga sequenza.La natura del paziente è quella tipica di chi è in sostegno respiratorio e cardiovascolare e quindi di una elevata fragilità che lo espone maggiormente ai rischi di infezione associandosi alle lesioni organiche che sono fattore predisponente.La natura dell’assistenza è intensiva, quindi caratterizzata da necessaria invasività (intubazione oro-tracheale, cateteri vascolari centrali venosi e arteriosi, drenaggi, cateterismo urinario) che amplificano specifici rischi di infezione aumentati dai frequenti interventi sul paziente e sui dispositivi.Per questo il percorso è a rischio di eventi infettivi correlati all’assistenza, che possono condizionare un maggiore danno biologico temporaneo e definitivo, e che sono prevedibili e sono tutti potenzialmente prevenibili attraverso comportamenti assistenziali, metodologie di diagnosi e di cura corretti. Inoltre l’ambiente assistenziale intensivistico è caratterizzato dalla presenza di una flora microbica che risente della pressione delle terapie antibiotiche, frequenti e purtroppo spesso inappropriate, che si traduce nella selezione di germi resistenti agli antibiotici di uso comune. Questa caratteristica aggrava l’evento avverso infettivo perché ne condiziona l’eziologia. Questa è nella quasi totalità dei casi da germi antibiotico-resistenti, spesso multi-resistenti, e quindi di trattamento difficile, complesso, costoso, globalmente meno efficace, con le conseguenti ricadute in termini di prognosi e di utilizzo di risorse aggiuntive. Un corretto uso della terapia antibiotica secondo programmi di Antibiotic Stewardship può nel tempo ridurre i rischi di antibiotico-resistenza dei germi che circolano nelle strutture assistenziali.Per le infezioni correlate all’assistenza in ambiente di terapia intensiva si fa riferimento alle setticemie correlate a catetere vascolare (Eng. CLABSIs acronimo da Central Line–Associated Bloodstream Infections), alla polmonite acquisita con ventilazione (Eng. Ventilator-Acquired Pneumonia – VAP), alle infezioni da catetere vescicale (Eng Catheter-Associated Urinary Tract Infections – CAUTI). In questo capitolo verranno trattate le infezioni del sito chirurgico visto che la caratteristica terapeutica del paziente macroleso è quella di ripetuti interventi chirurgici.

Le tipologie di infezione

Definizione: infezioni del sito chirurgico si riferisce ad un’infezione che si verifica dopo l’intervento nella parte del corpo dove l’intervento ha avuto luogo. Le infezioni del sito chirurgico possono talvolta essere superficiali che coinvolgono solo la pelle. Altre infezioni del sito chirurgico sono più gravi e possono coinvolgere tessuti sotto la pelle, organi, o materiale impiantato. (CDC 2016) (4).Le infezioni del sito chirurgico (Eng. Surgical Site Infections – SSI) colpiscono mediamente il 2%-5% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico elettivo e rappresentano complessivamente la più comune (20% circa) e la più costosa delle infezioni correlate all’assistenza. Viene stimato che la maggior parte dei casi potrebbe essere prevenuta con una adesione alle indicazioni delle Linee guida di prevenzione, che il paziente che ne risulta colpito ha un rischio maggiore di morte da 2 a 11 volte, che oltre il 70% di questi decessi sono direttamente attribuibili alla SSI, che la durata conseguente del ricovero viene prolungata mediamente di 10-14 gg.In chirurgia gli interventi possono essere suddivisi in quattro principali categorie che presentano rischi crescenti di complicanza infettiva del sito chirurgico:• interventi puliti, nel corso dei quali non si riscontra nel sito chirurgico alcun processo flogistico/infettivo, in cui la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria non viene violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle regole di asepsi in sala operatoria;• interventi puliti-contaminati, nei quali la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria viene violata, ma senza perdite di materiale verso l’esterno;• interventi contaminati, in cui sono presenti segni di flogosi acuta (senza pus), o dove vi sia una visibile contaminazione della ferita, come per esempio perdite copiose di materiale da un viscere cavo durante l’intervento o ferite composte/aperte (verificatesi meno di 4 ore prima dell’intervento);• interventi sporchi: interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite aperte (verificatesi oltre 4 ore prima dell’intervento).Per definizione le SSI vengono considerate le complicanze infettive degli interventi di elezione puliti e puliti-contaminati.

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