I comitati etici per la pratica clinica: tra prospettive, questioni etiche e problemi aperti

1. Brevi considerazioni di sintesi.

I sistemi sanitari contemporanei sono costretti ad affrontare una situazione paradossale: da un lato l’ampliarsi della componente etica delle scelte sanitarie, dall’altro la restrizione sempre maggiore dei tempi e degli spazi per riflettere su codesti aspetti.

Pertanto, in tale ottica, i Comitati etici per la pratica clinica costituiscono uno strumento fisiologicamente essenziale per porre le questioni etiche nella giusta centralità, anziché in un mero scetticismo. Difatti, vi è chi li considera come un’inutile complicazione burocratica; chi sospetta che siano solo un mezzo per sottrarre la gestione delle problematiche etiche a pazienti e curanti, delegando ad “esperti”¸ o ancora chi ritiene sia pericoloso affidarsi alla discussione all’interno dei comitati etici invece  che riferirsi alla certezza garantita dalle norme giuridiche e dalle indicazioni deontologiche.

Gli stessi però, a tutt’oggi, vengono a confrontarsi con problemi ancora aperti e prospettive etiche, cliniche, ontologiche e deontologiche.

Difatti, i comitati etici sono parte integrante dei sistemi sanitari occidentali oramai da qualche decennio, anche se il loro livello di diffusione è diverso da Paese a  Paese e la loro efficacia varia da istituzione ad istituzione. Pertanto è utile identificare i principali problemi che ancora affliggono questi enti, impedendone il pieno esprimersi del loro potenziale.

2. Il rapporto con l’Istituzione

Un problema ancora discusso ha a che vedere con il rapporto che i comitati intrattengono con l’istituzione che procede alla nomina (es. il management di un ospedale, la direzione di un’azienda socio-sanitaria, il board of directors, ecc.). La persistente problematicità della relazione con l’Ente che nomina (determinata in particolar modo dal vuoto legislativo che contraddistingue questa tipologia di comitati) può essere agevolmente espressa dai seguenti quesiti: in base a quali criteri vengono scelti e nominati i componenti? Quali sono gli obblighi che l’istituzione ha nei confronti del comitato? È possibile impedire che ci sia una distanza temporale di mesi, se non addirittura di anni tra la conclusione dell’attività di un comitato etico e la nomina di un successivo?

È palese dunque che, per ridurre arbitrarietà o “distrazioni”, siano necessarie precise e chiare indicazioni o linee guida contraddistinte da vincolatività. L’optimum sarebbe che venisse approvata una normativa nazionale in cui si precisino le funzioni dei comitati etici per la pratica clinica, le modalità della loro costituzione e del loro funzionamento, nonché gli obblighi degli enti che nominano.

In attesa di una normativa di rango nazionale, sarebbe confacente far sì che i comitati siano nominati e retti in conformità a definite indicazioni di carattere regionale. Tutto ciò è da considerarsi in un quadro fortemente disomogeneo, in quanto laddove le istituzioni non garantiscano l’indipendenza e le risorse adeguate, gli stessi sono ridotti a svolgere un ruolo meramente di facciata, impedendone le condizioni essenziali per il loro adeguato funzionamento.

3. La necessità di formazione e la sua emergenza

Anche nelle realtà dove questa tipologia di comitati esiste da più tempo (vedasi gli USA) si riscontra un perdurante ritardo nella formazione bioetica di base dei comitati. Difatti , in Italia, per porre rimedio a codesta lacuna, che ne compromette la credibilità stessa dei comitati, occorrerebbe attivarsi in tre direzioni: definizione dei livelli minimi di competenze dei membri dei comitati (es. stilando un documento sulle Core competences); attivazione di partnership tra un network di comitati e le istituzioni accademiche al fine di garantire formazione e strumentazione didattica di alto livello; fissazione di un arco di tempo ragionevole entro il quale un nuovo membro possa raggiungere le competences minime previste per il corretto svolgimento del suo incarico.

4. Il “quasi mancato” equilibrio tra continuità e rinnovamento

Una terza problematica è relativa alla durata di permanenza di un componente all’interno di un comitato per la pratica clinica. Generalmente, i componenti durano in carica per tre anni (ossia per la durata di un mandato del comitato), rinnovabili per una sola volta. Tuttavia l’esperienza mostra che nonostante il limite di due mandati, ci voglia molto tempo per costruire le competenze necessarie a garantirne il funzionamento dell’equipe. Pertanto, nel caso di nomina di un nuovo comitato, è fondamentale, oltre che rintracciare nuovi elementi, anche non disperdere le competenze faticosamente costruite.

È vero, inoltre, che la formazione bioetica di un comitato non vada dispersa quando il professionista smette di far  parte del comitato stesso, in quanto è valorizzata nella vita quotidiana di  reparto. Tuttavia, vi possono essere casi in cui sia più opportuno rinominare esperti del comitato anche oltre i due mandati, contribuendo alla stabilità e all’efficacia delle attività di gruppo.

5. Valutazione

Tenuto conto dell’assenza di una definita ed univoca cornice normativa, i comitati etici per la pratica clinica dovrebbero essere sottoposti ad un sistema di valutazione, al fine di garantire trasparenza, forme di accountability, nonché di miglioramento del servizio stesso. Nonostante tale premessa la penuria di iniziative valutative dei comitati è dovuta a svariate ragioni.

Ne si esaminano le due più importanti: la peculiarità dell’oggetto da valutare e la correlata difficoltà di valutazione, l’onerosità di tale compito.

Per quanto attiene alla peculiarità dell’oggetto è fondamentale porre in campo una varietà di metodologie e strumenti di indagine. In sostanza, chi è incaricato di valutare l’attività dei comitati etici deve integrare in modo creativo diversi metodi (ad es: somministrazione di questionari, di interviste semi strutturate o di creazione di focus group ).

Ove possibile, accanto a suddette metodologie di ricerca quantitative o qualitative, si può ricorrere anche ai metodi della ricerca etnografica e cioè: consentire ad uno studioso di incentrare la sua attenzione presso i reparti in cui abitudinariamente viene svolta la consulenza etica, al fine di studiare i modi di interazione tra gli esperti di etica ed il personale sanitario, e per verificare l’impatto di tali interventi sulle pratiche e sugli atteggiamenti dei curanti. Tale approccio risulta essere efficace al fine di osservarne e valutarne anche i processi.

Dunque, è evidente che l’impegno valutativo non possa essere assorbito da una singola istituzione sanitaria. Pertanto, i dati raccolti a livello di singola realtà sarebbero poco indicativi, ove non fosse possibile svolgere un confronto con quelli di realtà similari. Ne consegue che la valutazione debba avvenire a livello di rete, con l’intervento concreto e pluriennale di un governo regionale  e/o nazionale, con un alto livello di progettazione, coordinamento ed investimento economico.

In conclusione anche se ancora lacunosa e fortemente complessa la valutazione dei comitati etici per la pratica clinica, essa deve divenire un momento essenziale di coordinamento e sostegno di una rete dei comitati. Se ciò non avvenisse, sarebbe difficoltoso giustificare pubblicamente la loro esistenza ed impostare qualsivoglia iniziativa di formazione e miglioramento che sia fondata su dati accurati ed affidabili rispetto al modo in cui essi effettivamente operano[1].

[1] Per approfonire: E. Furlan, Comitati etici in sanità. Storia, funzioni, questioni filosofiche, in Studi e Ricerche di Bioetica e Scienze Umane, p. 142 e ss., Franco Angeli, Milano 2015.

C. Viafora, Comitati etici per la pratica clinica: ragioni di una proposta e problemi aperti, in Bioetica. Rivista interdisciplinare, 21/1 (2013), pp.64-86.