La valutazione della performance delle Aziende Sanitarie: l’esperienza della Campania

Premessa. Il processo di riorganizzazione della Sanità in Italia ha imposto sempre più l’esigenza di valutare l’attività erogata dal sistema sanitario.

Il richiamato processo prende le mosse dal decreto legislativo n. 502 del 1992, che ha innovato la L. 833/1978, con la quale venne istituito il Servizio Sanitario Nazionale, ed è culminato nella “aziendalizzazione” della sanità, attuata con il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229.

Tale ultimo provvedimento all’art. 3-bis comma 5 stabilisce che “Le regioni determinano preventivamente, in via generale, i criteri di valutazione dell’attività dei direttori generali, avendo riguardo al raggiungimento degli obiettivi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare riferimento alla efficienza, efficacia e funzionalità dei servizi sanitari. All’atto della nomina di ciascun direttore generale, esse definiscono e assegnano, aggiornandoli periodicamente, gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi, con riferimento alle relative risorse, ferma restando la piena autonomia gestionale dei direttori stessi”. Il successivo comma 6 della citata normativa precisa inoltre che “trascorsi diciotto mesi dalla nomina di ciascun direttore generale, la regione verifica i risultati aziendali conseguiti e il raggiungimento degli obiettivi di cui al comma 5”.

Come evidenziato da Borgonoviⁱ sin dalla fine degli anni ottanta la normativa italiana si ispira alla necessità di introdurre ed applicare alla pubblica amministrazione modelli e criteri aziendalistici, i quali senza derogare ai principi disciplinanti la P. A., garantiscano l’efficacia delle politiche di intervento pubblico, l’efficienza dell’impiego delle risorse, l’economicità della gestione.

Al fine di realizzare la richiamata valutazione, con Decreto del Presidente della giunta della Regione Campania n. 295 del 6 luglio 2007, è stata costituita la “Commissione per la verifica dei risultati di gestione dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere della Regione Campania” (d’ora in poi anche D. G. delle A.S.L. e delle A. O.), presieduta dal Prof. Ferdinando Romano, docente di Igiene Generale ed Applicata presso la Prima Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”. A norma del citato decreto istitutivo, che richiama le deliberazioni di Giunta Regionale n. 1049/2005 e n. 1068/2007, la stessa è risultata composta da esperti in economia aziendale, organizzazione sanitaria, diritto della pubblica amministrazione, gestione del personale e diritto societario.

Il Procedimento di valutazione. § 1. Durante il procedimento di valutazione, la Commissione ha ritenuto di dover determinare criteri che consentissero l’esame in maniera uniforme di ciascun Direttore Generale, al fine di ottenere una valutazione equa ed omogenea. La stessa, ben inteso individuale, doveva inoltre offrire al decisore politico la possibilità di confrontare i soggetti valutati. La letteratura scientifica in materia economico aziendale sanitaria ha più volte evidenziato l’importanza del benchmarking tra le singole strutture (o i singoli gestori delle stesse). La comparabilità dei risultati “rappresenta lo strumento fondamentale per evitare l’autoreferenzialità e per attivare processi di apprendimento delle best practices”ⁱⁱ.

Alla stregua del mandato ricevuto, il lavoro della Commissione si è svolto su base documentale. Sono stati pertanto analizzati i bilanci delle singole Aziende Sanitarie (d’ora innanzi anche AA.SS.), i Conti Economici, tutta la documentazione avente ad oggetto la gestione contabile delle singole aziende, ivi comprese le relazioni dei Collegi Sindacali, nonché le deliberazioni aziendali inerenti il recepimento degli obiettivi di gestione posti dalle Leggi nazionali, da accordi negoziali, da Leggi regionali e dai provvedimenti dell’esecutivo.

Gli obblighi di gestione inerenti la carica di D.G. sono stati desunti da un capillare esame delle fonti di diritto positivo e dagli atti di diritto privato contenenti l’indicazione di tali obiettivi.

L’ampiezza dell’arco temporale in cui la valutazione si è esplicata (dal 2003) ha imposto di individuare le norme applicabili ai distinti periodi in esame, considerando i diversi e successivi interventi integrativi e/o modificativi, quando non abrogativi, inerenti gli aspetti della gestione delle AA.SS.

§ 2. Di particolare importanza, ai fini della valutazione espletata, si sono rivelati gli obblighi di contenimento dei costi dettati ai Direttori Generali. Sin dalla loro costituzione in Aziende, si è posto immediatamente il problema di evitare che l’attività delle ASL fosse una sorta di prosecuzione dell’inidonea gestione che aveva caratterizzato le Unità Sanitarie locali. Per tal motivo, allorquando l’evidenza dei conti ha imposto l’assunzione di misure di contenimento dei costi, tali obblighi sono assurti a parametro valutativo fondamentale.

Antecedentemente al 2006, i suddetti obblighi non erano modulati per singole Aziende Sanitarie, ma venivano imposti dal decisore politico al sistema sanitario regionale nel suo complesso. Una formulazione, come ben può intuirsi, che nella sua indeterminatezza suscitava più di una difficoltà applicativa.

A partire dal 2006 invece, epoca nella quale è entrata in vigore la Delibera della Giunta della Regione Campania 1843/2005, sono stati fissati obiettivi di contenimento dei costi specifici per ciascuna A. S. L. ed A. O., nonché le azioni manageriali per la riduzione delle singole voci di spesa che il D.G. doveva porre in atto al fine del raggiungimento degli obiettivi prefissatiⁱⁱⁱ.

La citata delibera 1843 ha rappresentato un vero e proprio punto di discontinuità rispetto alla normativa precedente, ispirata com’era alla logica di dettare obiettivi di riduzione dei costi, modulati per singola azienda e per i quali vengono espressamente dettagliate le azioni manageriali da compiersi ad opera del Direttore Generale.

Per il periodo 2003 – 2005 invece la Commissione, non disponendo di obiettivi disaggregati, il cui grado di conseguimento era verificabile per ogni singola azienda, ha proceduto avendo riguardo all’obiettivo generale dettato dal D. Lgs. 229/99 di equilibrio economico e finanziario.

Oggetto di valutazione per tali annualità, quindi, è stato il grado di convergenza tra i costi ed i ricavi per ogni singola azienda.

Per ciò che concerne la D. G. R. C. 1843/2005, la stessa recepiva un percorso normativo che muoveva dalla previsione della legge 30 dicembre 2004 n. 311 (Legge Finanziaria 2005) alla quale ha fatto seguito l’accordo Stato-Regioni del 23 marzo 2005, rep. n. 2271.

Tale accordo ha stabilito l’obbligo per le AA. SS. LL., AA. OO., AA. OO. UU. (Aziende Ospedaliere Universitarie) e per gli I.R.C.C.S. (Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico) di equilibrio economico-finanziario in sede di bilancio preventivo annuale e di conto economico consuntivo, con verifica trimestrale della coerenza degli andamenti con gli obiettivi dell’indebitamento netto, nonché l’obbligo di invio telematico del Conto Economico Trimestrale, in ordine alla coerenza con gli obiettivi.

Pertanto il primo aspetto valutativo sul quale la Commissione ha inteso appuntare la propria attenzione è quello del rispetto degli obiettivi quantitativi di riduzione della spesa sanitaria fissati dalla D.G.R.C. 1843/2005 in dettaglio per le singole voci nonché per le singole Aziende Sanitarie.

§ 3. Nel compimento della suddetta attività la Commissione ha debitamente tenuto conto della differenza strutturale tra AA.SS.LL. e AA.OO. e tra queste e le AA. OO. UU. (Aziende Ospedaliere Universitarie).

Le Aziende Ospedaliere hanno una struttura dei costi semplificata in quanto di norma, salvo casi eccezionali e di breve durata di “esternalizzazione” delle prestazioni, non acquistano prestazioni sanitarie da terzi.

Tuttavia, nella valutazione della capacità manageriale di contenimento dei costi delle AA.OO., va tenuto conto di eventuali aggravi di costi, imputabili ai volumi di prestazione delle aree di emergenza (ad esempio il Pronto soccorso), nonché della presenza di centri di riferimento a rilevanza regionale ed interregionale, aggravi questi non direttamente governabili dalle stesse aziende.

Dalle aziende ospedaliere che svolgono la sola funzione tradizionale di cura si distinguono i policlinici, detti anche “Teaching Hospital” (o TH). In queste A. O. si svolge una triplice funzione: quella tradizionale di cura è affiancata da quelle peculiari dei TH di didattica e ricerca.

Orbene gli ospedali universitari in molti Paesi, non soltanto in Italia, affrontano oggi una critica situazione finanziaria. Generalmente i policlinici per la funzione assistenziale ricevono un finanziamento simile agli altri ospedali, mentre per le funzioni didattiche e di ricerca sono compensati differentemente ed in modo addizionale, anche se sovente ad un livello inferiore alle necessità^iv .

In merito all’efficienza, i costi delle prestazioni sono più elevati negli ospedali universitari. In essi sono da computare, nell’ambito dei costi generali di gestione, ulteriori costi assistenziali legati esclusivamente alle attività didattiche e di ricerca (costi sanitari diretti delle attività di formazione cliniche e/o chirurgiche degli specializzandi, aumento dei tempi assistenziali, utilizzo a scopo didattico del materiale di consumo, ridotta produttività del personale medico con funzioni didattiche ecc.). Tali costi sono, di fatto, incomprimibili ed incidono negativamente sulla complessiva efficienza di gestione. Pertanto la capacità di riduzione dei costi di produzione per un’Azienda Ospedaliera Universitaria è, a parità di classe dimensionale e complessità assistenziale, significativamente minore rispetto a quella di una Azienda Ospedaliera.

Sulla scorta delle richiamate valutazioni la Commissione ha stimato nella misura del 30% la ridotta capacità di contenimento dei costi di un Policlinico universitario che non può essere imputata a responsabilità dirette dell’organo di governo del Policlinico stesso.

§ 4. Per quanto concerne l’aspetto quantitativo del livello di conseguimento degli obiettivi, la Commissione ha tenuto conto, sulla scorta di valutazioni economico-aziendali dei seguenti aspetti, che hanno rappresentato un correttivo dei dati analizzati. In particolare si è valutata: a) la disomogeneità tra i diversi ‘gradi di fattibilità’ delle singole voci di riduzione dei costi e ciò al fine di distinguere il diverso peso di riduzioni di spesa relative a voci per loro natura di difficile compressione (quale, ad esempio, il costo del personale) rispetto ad altre più facilmente contenibili (ad esempio l’acquisto di servizi non sanitari); b) la diversa incidenza percentuale, sul bilancio delle singole aziende, dei vari fattori di costo al fine di non amplificare eccessivamente una riduzione, seppur cospicua e superiore all’obiettivo assegnato, su una voce di spesa di incidenza marginale rispetto alla globalità del bilancio.

In considerazione del fatto che taluni tra i DD.GG. valutati hanno iniziato la propria attività a partire dal 2 gennaio 2006, la Commissione ha depurato per costoro (e con riferimento all’esercizio 2006) la propria valutazione alla luce delle risultanze dei bilanci consuntivi dell’anno 2005, eliminando l’“effetto trascinamento” dell’anno 2005 sui bilanci delle singole AA.SS.

Benché tale previsione non sia espressamente richiamata dalla D.G.R.C. 1843/2005, né contemplata tra i criteri di valutazione, pur tuttavia non può ritenersi che – dopo il passaggio di consegne avvenuto tra il 2005 ed il 2006 – l’incidenza della gestione pregressa possa ritenersi neutra per l’operato dei DD.GG.. Si pensi, a mero titolo esemplificativo, all’assunzione nell’anno 2005 di personale a tempo indeterminato, a quei contratti di durata per somministrazione di servizi o per l’acquisto di beni stipulati dai precedenti DD.GG., destinati a dispiegare il loro effetto negli anni successivi, per i quali non sia stato possibile procedere alla rinegoziazione, ovvero ad impegni di spesa pluriennali assunti dai predecessori dei DD.GG. insediatisi nel 2006.

La Commissione ha, altresì, ritenuto opportuno introdurre questo ulteriore parametro, al fine di accertare se le variazioni di spesa nel 2006 siano state un mero prosieguo di un’opera di riduzione della spesa sanitaria attuata dai predecessori dei DD.GG. valutati ovvero siano state frutto delle capacità manageriali del valutato.

§ 5. Ai fini della valutazione dei DD.GG. la Commissione ha tenuto conto non solo degli obblighi manageriali inerenti il contenimento dei costi, ma anche dell’intero quadro normativo la cui ricostruzione è stata sommariamente menzionata sub § 1. Pertanto i Direttori Generali sono stati valutati oltre che sotto l’aspetto quantitativo (contenimento dei costi) del loro operato, anche qualitativamente (ossia alla stregua del rispetto degli obblighi ed azioni manageriali).

Come insegna la dottrina, infatti, al fine della valutazione è necessario l’utilizzo di un modello multidimensionale nel quale le azioni che determinano i risultati economico-finanziari sono bilanciate anche da indicatori di tipo operativo.

Pertanto, un insieme di variabili non economico-finanziarie diventano il complemento di quelle del contenimento dei costi. Ci si pone, quindi, in una prospettiva non solamente di valutazione della performance economico-finanziaria, ma anche di governo dell’azienda.

Nel corso dei lavori è stata evidenziata una divisione fondamentale che caratterizza i compiti affidati ai DD.GG. in esame. Alla stregua del criterio basilare della discrezionalità tecnica, in aggiunta a quelli individuati dalla D.G.R.C. 1843/2005 sono stati distinti obiettivi caratterizzati da un tasso più o meno elevato di discrezionalità tecnica, seppure in una cornice generale di adempimenti prefissati, ed obiettivi caratterizzati da adempimenti meramente esecutivi, il cui contenuto è cristallizzato da provvedimenti normativi con un margine discrezionale pressoché nullo per i DD.GG.. Pertanto la Commissione ha inteso riconoscere maggiore importanza, nella propria valutazione, alle azioni manageriali relative agli obiettivi caratterizzati da discrezionalità tecnica rispetto a quelle meramente esecutive. Beninteso l’esame della Commissione, in virtù e per i limiti del mandato ricevuto, ha potuto accertare esclusivamente l’adozione della misura manageriale da parte dei DD.GG., senza poter valutare l’efficacia e l’incidenza nei confronti dell’Azienda e degli utenti.

§ 6. La Commissione ha, quindi, ritenuto di non procedere ad una valutazione sintetica, mediante una scala unidimensionale di valutazione, ma ad una valutazione bidimensionale corrispondente da un lato alla dimensione economico finanziaria (contenimento dei costi) e, dall’altro, separatamente alla dimensione non economica degli obiettivi.

Si è così costruita anche una rappresentazione grafica del posizionamento dei diversi DD.GG. su un diagramma di assi cartesiani, che contempla, sull’asse delle ordinate il contenimento dei costi espresso su scala continua 0-100 e sull’asse delle ascisse, le azioni manageriali anche esse espresse su scala continua 0-100.

Una siffatta rappresentazione grafica ha il pregio della immediatezza intuitiva: anche un profano che visualizzi gli esiti della valutazione ha ben chiaro il grado di conseguimento degli obiettivi raggiunto dal singolo manager, tanto sotto il profilo del contenimento dei costi quanto sotto l’aspetto della qualità ed intensità delle azioni manageriali.

Sugli assi vengono indicati a partire dall’origine quattro punti che nella scala in cui viene redatto il diagramma esemplificano ciascuno una distanza di 25. Pertanto si avranno i seguenti punti: 0 (origine), 25, 50, 75, 100, tanto sull’ascisse quanto sull’asse delle ordinate.

All’interno del piano cartesiano, pertanto, si posizionano i singoli D. G., secondo il valore attribuito, rispettivamente, alle azioni manageriali ed al contenimento dei costi. Alla stregua del presente criterio a) i manager che si collocano particolarmente vicino all’origine degli assi, avranno connotato la loro gestione per un’azione insoddisfacente sia sotto il profilo gestionale qualitativo che sotto quello del contenimento dei costi; b) laddove ci si allontani rispetto all’asse x dall’origine, ma il punto dell’asse y che individuerà il manager sarà collocato nei pressi di quest’ultima, si avrà un’azione accettabile per ciò che riguarda le azioni manageriali, ma insoddisfacente riguardo al profilo del contenimento dei costi; c) simmetrica all’ipotesi precedente è quella in cui il punto che individua il D. G. sull’asse y sia lontano dall’origine (esemplificando quindi una efficiente politica di contenimento dei costi), mentre il punto sull’asse x sarà prossimo all’origine, con conseguente bassa qualità manageriale e soddisfazione dell’utenza; d) infine la maggior distanza dall’origine sia per il punto di cui all’asse x che di quello all’asse y individuerà la gestione ottimale, che sarà tanto più lodevole laddove il DG si collochi quanto più vicino all’intersezione di (x=100, y=100).

Valutazione e controllo. Da quanto illustrato, è del tutto evidente che il processo di valutazione dei Direttori Generali avviene, nell’ipotesi di tempestiva ed efficiente attivazione dello stesso, dopo almeno diciotto mesi dalla loro entrata in carica.

Per utilizzare un’immagine immediatamente intuibile, la valutazione è un processo “a valle”, successivo cioè ad un arco temporale predeterminato di medio termine di operato del D. G. e quindi delle strutture decisionali e gestionali dell’Azienda Sanitaria di nomina fiduciaria di quest’ultimo (Direttore Amministrativo e Direttore Sanitario).

Momento imprescindibile di garanzia di efficienza del Servizio Sanitario regionale è, pertanto, il processo di controllo, che opera (o dovrebbe operare) sin dal momento dell’insediamento del Direttore generale. Precipua finalità del controllo è quella di mantenere sotto controllo la dinamica della spesa sanitaria, verificando l’andamento gestionale di breve termine dell’Azienda.

Nello specifico la Campania, con due distinti provvedimenti, ha previsto due forme specifiche di controllo.

La L. R. 28/03 agli artt. 7 e 8 ha affidato alla Giunta Regionale i “poteri di controllo sui bilanci preventivi e consuntivi, sul rispetto dei tetti di spesa e sull’andamento dei costi programmati delle aziende sanitarie attraverso i flussi informativi previsti dalla normativa vigente e l’esame delle relazioni trimestrali dei collegi dei revisori dei conti delle singole aziende sanitarie e ospedaliere” (comma 2 del citato articolo). La norma prevede (comma 3) la mancata corresponsione dell’incentivo di cui al D. L. 30 dicembre 1992, n. 502, articolo 3 bis, comma 6 nei confronti degli organi delle AA. SS. per il caso di “mancato rispetto dei tetti di spesa e del mantenimento dei costi all’interno dei budget indicati dalla presente legge, o in caso di omessa o incompleta trasmissione, nei tempi stabiliti dalle normative statali e regionali di riferimento, dei flussi informativi obbligatori, delle informazioni relative alla mobilità sanitaria e dei bilanci preventivi, trimestrali e consuntivi”. Il successivo comma 5 del suddetto articolo addirittura prescrivere la decadenza automatica dei direttori interessati per il caso dell’applicazione per ben due volte delle misure sanzionatorie.

Invece l’art. 6 dell’Accordo Stato-Regioni del 23 marzo 2005, rep. N. 2271, recepito dalla Campania nella D. G. R. C. 1843/2005, ha previsto che i DD. GG. ogni tre mesi debbano trasmettere una certificazione di accompagnamento del C. E. trimestrale, in ordine alla coerenza degli obiettivi assegnati dall’accordo. Nel caso di certificazione di non coerenza gli stessi sono tenuti a presentare un piano con le misure idonee per ricondurre la gestione agli obiettivi assegnati. Nel caso di a) mancata o incompleta presentazione della certificazione trimestrale di cui sopra nei termini stabiliti dalla regione; b) mancata presentazione del piano di rientro nei termini definiti dalla regione; c) mancata riconduzione della gestione nei limiti degli obiettivi assegnati; opera di diritto la decadenza dei DD. GG..

È di tutta evidenza che lo stato dei conti del sistema sanitario della Campania debba indurre ad una valutazione critica in ordine all’esercizio della funzione di controllo da parte degli organismi regionali competenti nella scorsa legislatura regionale.

A tale essenziale attività di verifica non può supplire la successiva valutazione, soprattutto nel caso in cui, come è avvenuto in Campania, sia stato necessario il trascorrere di circa un anno perché il decisore politico prendesse atto dei risultati della valutazione, disponendo la risoluzione contrattuale per tre direttori generali valutati come ampiamente insufficienti sotto il duplice profilo del contenimento dei costi e delle azioni manageriali.

Ringraziamenti. Il presente lavoro è una sintesi delle relazioni elaborate dalla Commissione nell’ambito della sua attività. Pertanto tutti i membri di tale organismo che hanno attivamente operato in tale procedimento debbono, a buon diritto, essere ritenuti coautori ed a loro va il mio sentito ringraziamento.