Rapporto medico-paziente e consenso arabo musulmano

Medico

In quella islamica, le medicine storicamente anteriori sono accolte,rielaborate e superate alla luce di una diversa sensibilità sia per il trattamento di cura sia per i ruoli dei partecipanti a tale processo.

La figura del medico, nella medicina islamica classica come in quella moderna, ha una funzione forte, non solo nella fase terapeutica, ma anche in quella di prevenzione; oggi si va, però, affermando una nuova partecipazione del malato al rapporto con il sanitario, pur restando alcune limitazioni alla sua piena autonomia.

Per definire gli standard comportamentali di sanitari e assistiti,bisogna ricorrere ai principi dell’islam che orientano la condotta dei musulmani in ambito medico. E’ utile, a questo proposito, ricordare che:

1)il Giuramento di Ippocrate e il Giuramento del medico,adottato a Ginevra nel 1948 dall’assemblea generale dell’Associazione medica mondiale,poi ratificato a Sydney nel 1968,sono stati considerati insoddisfacenti negli ambienti musulmani perché:

1. Il primo fa riferimento ad una molteplicità di divinità, nettamente in contrasto con il principio d’unità dell’islam
2. Il secondo manca assolutamente di riferimenti a Dio che è fonte d’ogni malattia e guarigione.

2)Dio, come onnipotente detentore della vita, è invece espressamente invocato e citato nel Giuramento del medico musulmano, accolto dall’Organizzazione internazionale di medicina islamica nel 1981, in Kuwait, che recita: “Giuro per Dio di essere,comunque strumento della misericordia divina di vivere la mia fede in privato e in pubblico,evitando qualunque cosa mi macchi agli occhi di Dio,del Suo Inviato

1. I primi due giuramenti condividono col terzo i valori etici di assistenza ai malati e di rispetto per l’essere umano,quali che siano le circostanze,e di collaborazione e considerazione per i colleghi.

Il medico musulmano, rispetto al giuramento ippocratico, assume anche una nuova connotazione di responsabilità nei confronti della società e non solo del malato, in base al principio di beneficio pubblico. Egli deve possedere come requisiti competenza scientifica e alta moralità, qualità che si possono raggiungere con lo studio e la ricerca e con l’applicazione degli insegnamenti contenuti nel Corano e nella sunna. Quest’ultima considerazione spiega come mai nei testi classici della medicina islamica, per esempio il Qanun at-atibb di Avicenna,spesso non si parli di etica medica,essendo questa già contenuta nelle fonti della religione.

La condotte professionale fu comunque oggetto d’interesse per alcuni grandi medici che redassero norme deontologiche proprio richiamandosi ai principi dell’islam. Nel X secolo fu steso uno dei più antichi trattati di deontologia medica,Adab at-tabib,di Ishaq ibn Ali ar-Ruhawi,probabilmente originario in Ruha,città della Mesopotamia nord-occidentale. Grande estimatore di Galeno, forse cristiano, compose un testo denso di regole cui attenersi nei rapporti medico- paziente- visitatori; i riferimenti etici sono di ambiente esplicitamente islamico,si pensi alle continue raccomandazioni di fede in Allah,ma,in sostanza,i valori ai quali richiamarsi sono comuni alle altre culture religiose e all’etica medica della classicità pagana:clemenza,moderazione,onestà,umiltà,carità,cortesia, disinteresse per il danaro,tutte virtù da acquisire attraverso una partecipazione spirituale e non solo formale. L’alta moralità attribuita al medico ne giustifica la competenza, poiché egli è ritenuto prescelto da Dio per esercitare l’arte della medicina; sono le qualità etiche –purezza, amore e vivacità intellettuale-a guidare il medico verso la conoscenza e ad affiancarlo nella pratica delle cure, ma è soprattutto la fede ad animare il suo atteggiamento.

Due secoli più tardi le caratteristiche del medico musulmano sono descritte in modo interessante in un testo dello scrittore persiano Nizami Arudi di Samarcanda, i Quattro discorsi: “Il medico dovrebbe essere di saggia natura e tenera indole, eccellente in acume, rappresentando ciò vivacità mentale nel formare opinioni corrette, vale a dire un rapido passaggio dall’ignoto al conosciuto. Nessun medico può essere di tenera indole se sbaglia a riconoscere la nobiltà dell’anima umana;né di saggia natura senza che abbia cognizione della logica;né può eccellere in acume senza che sia rafforzato dall’aiuto di Dio. Se non è acuto nell’ipotizzare, non giungerà a una corretta comprensione di alcun disturbo.”

La conoscenza, va ricordato, è argomento, non solo dei testi medici e più in generale scientifici, ma anche delle stesse fonti dell’islam;nel Corano i musulmani vengono ammoniti a pregare così: “ O mio Signore!Fammi progredire nella conoscenza!”E’ in un hadit il Profeta dichiara che la richiesta di conoscenza incombe su ogni musulmano,uomo o donna che sia.

L’islam incoraggia la ricerca della conoscenza che è da considerarsi un dovere del credente, una ricerca sia in ambito religioso sia in ogni altro campo dello scibile umano, tant’è che i primi studiosi musulmani, quelli che illuminarono il periodo più vivace e produttivo della civiltà arabo-islamica, ebbero una cultura poliedrica,furono uomini di religione e di diritto,di medicina e di chimica,di astronomia e di letteratura,alla scoperta delle leggi divine nell’universo,nella società e dentro l’essere umano.

Ogni ricerca che coinvolga l’uomo e ogni intervento sulla sua salute devono essere fondati su principi morali,su regole che determinano il comportamento del medico:il rispetto della persona,la beneficialità(opere per il bene del prossimo),la non maleficità(non infliggere il male)e la giustizia che,nel merito,è definita con il “promuovere una giusta allocazione e distribuzione di oneri e benefici sanitari a cui va connessa un’adeguata compensazione per errori o mancanze effettuate su individui e gruppi.”I principi enunciati, presenti nell’islam come in altre religioni, trovano facilmente equilibrio alla luce dell’altro principio fondamentale della cultura giuridica musulmana, quello di necessità, che consente una loro applicazione, anche in situazioni apparentemente contraddittorie, quali l’aborto terapeutico e la procreazione assistita.

Il medico, quindi, agisce nell’interesse del paziente e della comunità; laddove si verifichi la necessità di intervenire al di fuori delle esplicite prescrizioni sciaraitiche,egli ha il dovere di perseguire la finalità del beneficio pubblico,prioritaria rispetto a qualunque altra.

A questo proposito i giuristi musulmani hanno classificato gli atti in base alla loro moralità. Si tratta di cinque categorie che definiscono un atto:

-obbligatorio-si distinguono i doveri del singolo dai doveri collettivi

-desiderabile e raccomandato

-permissibile e non incoraggiato, né scoraggiato

Improprio, indesiderabile

-illecito, cattivo per natura-l’opposto, tutto ciò che non è proibito è usato a proposito di cose o di persone, ma non di atti.

E l’autonomia?Che ne è nel mondo islamico di questo principio prioritario nella cultura giuridica occidentale? I documenti elaborati negli ultimi venticinque anni da medici, giuristi ed esperti in materia di religione islamica, durante convegni, congressi e dibattiti a più livelli, trattano il rispetto per l’autonomia del paziente come uno dei principi basilari, al pari dei tre sopra enunciati(beneficialità, non maleficità e giustizia).

La Commissione Etica dell’Associazione Medica Islamica del Nord America(IMANA)pone il principio d’autonomia del paziente al primo posto, ma aggiunge che “quando un medico musulmano prende una decisione riguardante la cura del paziente,essa deve accordarsi con il maggior interesse dell’assistito,che sia musulmano o no. Inoltre,quella decisione non dovrebbe essere basata unicamente sulla propria conoscenza ed esperienza,ma anche aderire all’insegnamento islamico,senza imposizione delle proprie opinioni religiose al paziente”Il passaggio insiste,quindi,più sul ruolo decisionale del sanitario,in accordo con la morale islamica che non sul rispetto del malato come persona libera.

Paziente

I diritti del malato e l’autonomia dello stesso, nelle scelte che riguardano le procedure di cura farmacologia e d’intervento chirurgico, sono solo parzialmente tutelati-spesso in ambienti influenzati dai modelli occidentali- sebbene i codici deontologici dai vari Stati musulmani tendano a promuovere una corretta informazione preliminare e un rapporto di partecipazione del malato alla fase terapeutica.

E’,infatti,tradizionalmente riconosciuto al medico un ruolo preminente nel rapporto con l’assistito,diremmo paternalistico,forte del livello intellettuale acquisito e contrastante con una carenza culturale piuttosto ampia in gran parte dei Paesi arabi e musulmani. La difficoltà di comprendere correttamente l’informazione medica conduce spesso alla rassegnazione della propria volontà nelle mani del sanitario.

Gli auspici delle normative relative a doveri e responsabilità del medico falliscono,quindi,parzialmente,nelle situazioni che dovrebbero prevedere una personalizzazione del rapporto,cioè un adeguamento dell’informazione al livello culturale dell’assistito,in una comunicazione semplice e esaustiva,realizzata con sensibilità e mantenendo viva la speranza di guarigione.

Anche laddove il livello culturale dell’assistito non dovrebbe creare problemi di comprensione sulla natura della malattia e sulle prestazione terapeutiche da affrontare,subentrano altri elementi culturali legittimati nei codici deontologici di ambiente islamico:si ritiene prioritaria la tutela dell’equilibrio psicologico,evitando la comunicazione di eventuali diagnosi nefaste al diretto interessato;la famiglia riveste un ruolo fondamentale di mediazione nel rapporto coi sanitari e spesso concorre con questi ultimi alla decisione di possibili terapie.

La libertà di autodeterminazione del malato è pertanto limitata o addirittura annullata nei casi di malattia grave o terminale,poiché il malato grave è considerato infermo fisico- morale,ossia incapace di disporre consapevolmente della propria vita.

Atighetchi riporta i risultati di alcune indagini svolte negli anni 90:la prima,effettuata tra 100 medici di 2 grandi ospedali a Riayd,da cui emerge una maggiore propensione al paternalismo medico;la seconda,realizzata in 6 ospedali sauditi su un campione di circa 250 medici dei quali il 75%giudica preferibile trattare con la famiglia piuttosto che con il malato,anche quando questi risulti in grado di intendere e di volere.

Se la malattia grave è considerata,nell’etica e nel diritto islamici,fonte di menomazione psico-fisica,limitazioni alle capacità decisionali sono attribuite anche a individui con determinate caratteristiche relative all’età e al sesso. I minorenni, come peraltro i pazienti in stato d’incoscienza e i ritardati mentali, sono rappresentati da un tutore o da parenti stretti che hanno la facoltà di concedere o meno il consenso ai trattamenti terapeutici. In assenza di tali figure, l’autorità pubblica si fa autrice dei bisogni dell’assistito.

Il principio di potenziale autonomia della donna, in genere riconosciuto nei regolamenti ospedalieri, sia di fronte ai trattamenti terapeutici, farmacologici e chirurgici, sia di fronte ad analisi radiologiche invasive, è viziato nella prassi da un atteggiamento protettivo della famiglia, in particolare dei suoi membri maschi. Interessante a questo proposito è l’esempio citato da Atighetchi in merito a una gestante saudita sulla quale  i medici ritenevano necessario effettuare un parto cesareo. Il marito, interpellato per concedere il consenso, previa informazione, rifiutò. Neppure l’autorità preposta riuscì a convincere tempestivamente il marito e il mancato intervento causò la morte della donna e del feto. In questo caso l’assistita non ebbe modo di esprimere la propria volontà, perché mai interpellata.

Rapporto medico-paziente

Durante le procedure diagnostiche e terapeutiche, il rapporto medico-pazinete può rivelarsi problematico.

Rapporto tra sanitario e assistito di sesso opposto

La tradizionale separazione dei sessi, attuata in diverse sfere del vivere sociale, si ripropone in ambito medico. E’ considerato preferibilmente che medico e paziente siano dello stesso sesso, ma, in caso di necessità, il pericolo di halwa, ossia di trovarsi in un ambiente chiuso, lontano da altri sguardi, che possa far incorrere in rapporti sessuali, è ovviato dalla presenza di una terza figura, un infermiere(dello stesso sesso dell’assistito)o un familiare.

La dignità dell’assistito, in particolare della donna, viene tutelata anche mediante un’attenzione particolare per l’esame fisico;il medico è,infatti,tenuto a preservare dallo sguardo le parti intime,qualora non subentri lo stato di necessità. Inoltre, la partecipazione di studenti di medicina o d’infermieristica, a esami di parti del corpo collegate al concetto di “castità”,può avvenire soltanto a seguito di consenso da parte dell’assistita e in presenza di un’infermiera o di un familiare. E’ utile riportare, in merito, alcune domande poste da pazienti musulmani al Dott. Hathout, studioso dell’islam, ex presidente del Dipartimento OB/GYN, Università del Kuwai, attualmente residente a Los Angeles,USA:

D7. “Può un medico donna compiere l’esame genitale/rettale di pazienti maschi?”.

1. “Si, ma in presenza di un infermiere o di un parente maschio del paziente”.

D8: “Sono incinta e in attesa di partorire a breve. Potrei richiedere la presenza di mio marito, durante il travaglio, e di nessun altro uomo?”.

1. “Si, può fare tale richiesta “.

La seguente domanda è invece rivolta a Shahid Athar, studioso dell’islam e professore clinico associato di medicina interna ed endocrinologia presso la Scuola universitaria di Medicina dell’Indiana, a Indianapolis (USA)

1. “ Una paziente dovrebbe avere come medico ginecologo solo una donna?”
2. “Se possibile, si incoraggia che i sanitari siano dello stesso sesso(del paziente);altrimenti,e in caso di situazioni di vita o di morte, “la necessità ha la precedenza sulla proibizione”-regola della saria”.

Il principio di necessità, normalmente adottato al fine di superare con una certa elasticità situazioni critiche, viene oggi enfatizzato in alcuni ambienti dell’islam radicale per affermare che proprio e solo in caso di necessità sia legittimo ricorrere alle cure di sanitari di sesso opposto a quello del paziente. Sarebbe pertanto consona agli insegnamenti del vero islam la pratica dell’ostetricia e della ginecologia esclusivamente da parte di dottoresse, mentre il ricorso al contributo maschile viene auspicato unicamente in  caso di bisogno.

Esigenza (o meno) di scegliere come proprio medico un correligionario

Premesso che il medico musulmano è tenuto a prestare cura qualunque sia la fede del suo assistito,la questione diventa più complessa nel caso contrario,ossia quando il rapporto si svolge tra un paziente musulmano e un medico che invece non lo è. L’esempio del Profeta, che avrebbe avuto come amico e medico un cristiano,al Harit,indicherebbe la libertà di scelta del medico a cui dare la propria fiducia,basando questa decisione su qualità che esulano dal contesto squisitamente religioso. Alcune scuole giuridiche, la hanafita e la sciafiita,giudicano obbligatorio che il medico sia musulmano,mentre quella malichita si mostra meno rigida.

Talvolta le cure possono entrare in conflitto con le prescrizioni islamiche; è quindi auspicabile una conoscenza, da parte dei sanitari non musulmani, degli insegnamenti di base dell’islam e dei principali valori morali islamici. Diversamente si rende necessario il ricorso a consulti con medici musulmani. Rispler-Chaim cita il caso di una trentenne musulmana statunitense, single e vergine,che presenta escrescenze nell’utero. Al fine di diagnosticare la natura di tali escrescenze il medico che l’ha in cura propone un intervento di rimozione dell’imene che la paziente rifiuta. A questo punto l’ospedale richiede il contributo di un medico musulmano. La questione è delicata in quanto la verginità è un valore rilevante nella società islamica e un intervento di questo tipo può pregiudicare la futura vita sentimentale, familiare e sociale della donna; è pertanto preferibile che si occupi del caso un medico musulmano che sappia valutare tutte le implicazioni culturali della mutilazione prefigurata e renda meno difficile all’assistita decidere con cognizione e piena autonomia.

Il principio di necessità pone comunque in secondo piano la scelta o la consulenza di un medico musulmano,poiché,in caso di estrema gravità,non adottare interventi atti a evitare la morte è considerato quasi alla stregua del suicidio,quindi proibito dalla legge islamica.

In merito a quest’ultimo punto, ossia al ricorso alle cure mediche per preservare la vita donata da Dio, proponiamo alcune domande poste al Dott. Hathout:

D13 “mio nonno non si è mai preso cura del suo diabete. Ora ha sviluppato una cancrena al piede. I medici raccomandano l’amputazione per salvare il resto della gamba. Lui rifiuta. Cosa dovremmo fare?”

1. “Dovreste dargli ripetutamente che Dio gli ha affidato la responsabilità di prendersi cura del suo corpo e che se non farà ciò che i medici raccomandano, le sue condizioni potrebbero peggiorare e di questo dovrà rispondere nel Giorno del Giudizio,oltre a soffrire ulteriormente in questa vita.

D19. “Se Dio è il Guaritore,allora perché dovrei prendere medicine?”

1. “non è volontà di Dio che lei soffra. Dovrebbe prendere la medicina e quindi pregare Iddio, il Guaritore, affinché essa funzioni ed Egli la possa guarire attraverso quel medicinale. Quando il Profeta Muhammad si ammalò,prese le medicine e consigliò a noi di fare ugualmente”.