Sezioni Unite: chiarito il contrasto sulla responsabilità penale del medico

A seguito dell’udienza tenutasi il 21 Dicembre 2017, è stata depositata il 22 Febbraio 2018 la sentenza n. 8770 delle Sezioni Unite della Corte di cassazione, investite al fine di risolvere il contrasto giurisprudenziale sorto tra i due indirizzi espressi dalle Sezioni semplici[1] nelle sentenze note anche come “De Luca-Tarabori” (il primo parte civile ricorrente contro il proscioglimento del secondo, imputato) e “Cavazza” (imputato ricorrente), le quali presentano comunque entrambe osservazioni condivisibili, ma era necessaria, a detta della Corte, una sintesi interpretativa complessiva, capace di restituire la effettiva portata della nuova norma oggetto della questione. La prima delle sentenze dette giunge alla affrettata conclusione di negare la possibilità di applicare il precetto della novella, attribuendogli una interpretazione abrogatrice in contrasto con la ragione dell’intervento riformatore del 2017; la seconda, invece, valorizzando il dettato normativo, rischia di rendere non punibile qualsiasi condotta imperita caratterizzata da colpa grave del sanitario che provochi la morte o lesioni al paziente sul semplice presupposto della corretta selezione delle linee-guida pertinenti al caso di specie.

Per un approfondimento della giurisprudenza e della normativa susseguitasi nel tempo sulla materia della Responsabilità medica, si rinvia ad alcuni scritti, su questa stessa piattaforma giuridica, da parte dello scrivente Autore[2].

Vedremo a breve la soluzione adottata dal provvedimento in esame.

La questione giuridica sottoposta all’attenzione del massimo Consesso di Piazza Cavour è la seguente:”Quale sia, in tema di responsabilità colposa dell’esercente la professione sanitaria per morte o lesioni personali, l’ambito di esclusione della punibilità previsto dall’art. 590-sexies cod. pen., introdotto dall’art. 6 della legge 8 marzo 2017, n. 24” e con la sentenza in commento è stato così confermato il principio secondo cui “L’esercente la professione sanitaria risponde, a titolo di colpa, per morte o lesioni personali derivanti dall’esercizio di attività medico-chirurgica: – a) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da negligenza o imprudenza; – b) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia quando il caso concreto non è regolato dalle raccomandazioni delle linee-guida o dalle buone pratiche clinico-assistenziali; – c) se l’evento si è verificato per colpa (anche “lieve”) da imperizia nella individuazione e nella scelta di linee-guida o di buone pratiche clinico-assistenziali non adeguate alla specificità del caso concreto; – d) se l’evento si è verificato per colpa “grave” da imperizia nell’esecuzione di raccomandazioni di linee-guida o buone pratiche clinico-assistenziali adeguate, tenendo conto del grado di rischio da gestire e delle speciali difficoltà dell’atto medico”. Alla luce di una (anche veloce ma attenta) lettura del nuovo art. 590 sexies c.p., quello che meriterebbe di essere approfondito più di tutti è l’enunciato di cui alla lett. d), potendo, gli altri, ritenersi pacifici – solo sulla lett. b), a parere di chi scrive potrebbe sollevarsi qualche dubbio di legittimità potendo considerarsi sottintesa una disparità tra chi opererà in una situazione regolata e chi invece no.

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Gli Ermellini non mancano però di specificare su argomenti collegati. In primis, si soffermano sulla natura, finalità e cogenza delle linee-guida, le quali rappresentano ormai la parte centrale dell’intero sistema della legge che ci interessa perché, da un lato, consistono in una guida per l’operatore sanitario che prima poteva anche essere disorientato dal proliferare incontrollato delle stesse “istruzioni per l’uso”, dall’altro, si pongono con l’obiettivo di rendere maggiormente efficaci rispetto alle necessità di maggiore determinatezza che riguardano le fattispecie colpose ed al contempo si hanno parametri tendenzialmente circoscritti per sperimentare l’osservanza degli obblighi di diligenza, prudenza, perizia. Tuttavia è da escludere che il nuovo sistema introdotto, pur sembrando formalmente sollecitare alla esatta osservanza delle linee-guida, anche al fine di ottenere il beneficio previsto in campo penale, possa ritenersi agganciato ad automatismi. Esprime la Corte, infatti, che “non si tratta di uno “scudo” contro ogni ipotesi di responsabilità, essendo la loro efficacia e forza precettiva comunque dipendenti dalla dimostrata “adeguatezza” alle specificità del caso concreto (art. 5), che è anche l’apprezzamento che resta, per il sanitario, il mezzo attraverso il quale recuperare l’autonomia nell’espletare il proprio talento professionale e, per la collettività, quello per vedere dissolto il rischio di appiattimenti burocratici”. Restano dunque non norme regolamentari inderogabili, bensì regole cautelari valevoli solamente se adeguate al fine della migliore cura del paziente del caso concreto, con invece l’obbligo da parte del sanitario di discostarsene in caso contrario.

Premessa la rilevanza preminente delle linee-guida, le Sezioni Unite passano a precisare che l’esame e la valutazione del giudicante circa la rispondenza o meno del comportamento del medico alle guidelines adeguate (ove sempre vi siano) non può che essere circoscritto ad un termine – da trovare caso per caso – ex ante, ovvero quel momento del suo intervento ed in relazione a quelle informazioni conosciute o conoscibili dallo stesso agente in quel momento, altrimenti confondendosi il giudizio sulla rimproverabilità con quello sulla prova della causalità, quest’ultimo da effettuarsi ex post.

Ritornando a voler affrontare la soluzione offerta dalla sentenza n. 8770/2017 in relazione al precedente contrasto che ha reso necessario l’intervento delle SS.UU., per il Supremo Consesso risulta “esplicita la previsione della causa di non punibilità, innegabile e dogmaticamente ammissibile, non essendovi ragione per escludere apoditticamente – come si fa nella sentenza “Tarabori” – che il legislatore, nell’ottica di porre un freno alla c.d. medicina difensiva e quindi meglio tutelare il valore costituzionale del diritto del cittadino alla salute, abbia inteso ritagliare un perimetro di comportamenti del sanitario direttamente connessi a specifiche regole di comportamento a loro volta sollecitate dalla necessità di gestione del rischio professionale: comportamenti che, pur integrando gli estremi del reato, non richiedono, nel bilanciamento degli interessi in gioco, la sanzione penale, alle condizioni date”. La causa di non punibilità opera, infatti, laddove il sanitario abbia cagionato per colpa da imperizia l’evento lesivo e mortale, pur essendosi attenuto alle linee guida adeguate al caso concreto. Le fasi della individuazione, selezione ed esecuzione delle raccomandazioni contenute nelle linee-guida adeguate sono, infatti, articolate al punto che la mancata realizzazione di un segmento del relativo percorso giustifica ed è compatibile tanto con l’affermazione che le linee-guida sono state nel loro complesso osservate, quanto con la contestuale rilevazione di un errore parziale che, nonostante ciò, si sia verificato, con valenza addirittura decisiva per la realizzazione di uno degli eventi descritti dagli artt. 589 e/o 590 c.p. (morte o lesioni colpose).

Quanto più però sembra interessare è ciò che è approfondito nel punto 10 del considerato in diritto, ovvero la giustificazione del fatto che ancora si faccia riferimento ad una colpa (grave o lieve) che si è voluto espressamente abrogare (art. 6, comma 2, ********-Bianco). Secondo Piazza Cavour, infatti, “la ricerca ermeneutica conduce a ritenere che la norma in esame continui a sottendere la nozione di “colpa lieve”, in linea con quella che l’ha preceduta […] Un complesso di fonti e di interpreti che ha mostrato come il tema della colpa medica penalmente rilevante sia sensibile alla questione della sua graduabilità, pur a fronte di un precetto, quale l’art. 43 cod. pen., che scolpisce la colpa senza distinzioni interne” tra “lieve” e “grave”. Le Sezioni Unite ritengono, infatti, che la mancata evocazione esplicita della colpa lieve da parte del legislatore del 2017 non precluda una ricostruzione della norma che ne tenga conto – diversamente da entrambe le sentenze che hanno dato luogo al contrasto che hanno scartato tale conclusione – sempre che questa sia l’espressione di una ratio compatibile con l’esegesi letterale e sistematica del comando espresso. Inoltre, forse anche accettando la tesi secondo cui l’abrogazione del comma 1 dell’art. 3, ***********, abbia portato la reviviscenza della normativa e giurisprudenza precedente al 2012, è semplice notare come sia ancora (ri)valorizzato l’art. 2236 c.c. Ciò che del precetto merita di essere maggiormente portato alla luce è il fatto che, attraverso di esso, già prima della formulazione della norma (del 2012) che ha ancorato l’esonero della responsabilità al rispetto delle linee-guida ed al grado della colpa, si fosse accreditato, anche in ambito penalistico, il principio secondo cui la condotta tenuta dal terapeuta non può non essere parametrata alla difficoltà tecnico-scientifica dell’intervento richiesto ed al contesto in cui esso è svolto[3]. Continuando a fare riferimento quindi alla lett. d) del principio emesso dalle SS.UU., la scelta di giustificare la stessa previsione poggia anche sul fatto che estendere il riconoscimento della esenzione da pena anche a comportamenti del sanitario connotati da “colpa grave” per imperizia – come fatto dalla sentenza ******* – evocherebbe sia immediati sospetti di illegittimità costituzionale per disparità di trattamento ingiustificata rispetto a situazioni meno gravi eppure rimaste sicuramente punibili (quali quelle connotate da colpa lieve per negligenza o imprudenza), sia un evidente sbilanciamento nella tutela degli interessi sottesi, posto che la tutela contro la medicina difensiva ed il miglior perseguimento della salute del cittadino ad opera di un corpo sanitario non mortificato né inseguito da azioni giudiziarie spesso inconsistenti non potrebbero essere compatibili con l’indifferenza dell’ordinamento penale rispetto a gravi infedeltà alle legis artis, né con l’assenza di deroga a principi generali in tema di responsabilità per comportamento colposo, riscontrabile per tutte le altre categorie di soggetti a rischio professionale e determinerebbe, infine, rilevanti ed ingiuste restrizioni nella determinazione del risarcimento del danno addebitabile all’esercente una professione sanitaria ex art.  7, ********-Bianco, poiché è proprio tale articolo, al comma 3, secondo periodo, a stabilire una correlazione con i profili di responsabilità ravvisabili all’art. 590 sexies c.p.

Per quanto poi concerne il collegato tema della legge più favorevole al reo, per il principio espresso dall’art. 2, comma 4, c.p. sulla successione delle leggi penali nel tempo, sempre le Sezioni Unite sostengono che lo stesso si sviluppi confrontando quanto previsto dall’art. 590 sexies c.p. con il disposto dell’abrogato art. 3 L. 189/2012, enucleando lo stesso Supremo Consesso alcuni “casi immediatamente *************: ovviamente la vecchia disciplina risulta più favorevole in relazione alle contestazioni per comportamenti dell’operatore sanitario commessi (s’intende) prima dell’entrata in vigore della Legge n. 24/2017 e connotati da negligenza o imprudenza con colpa lieve, che solo per la Legge Balduzzi erano esenti da responsabilità quando risultava comunque provato il rispetto delle linee-guida o delle buone pratiche; successivamente, e relativamente alla colpa da imperizia, l’errore che sia caduto sul momento selettivo delle guidelines, e quindi su quello della valutazione della appropriatezza delle stesse, era coperto dalla esenzione di responsabilità del decreto ********[4], mentre non lo è più in base alla novella legislativa; infine, sempre nell’ambito dell’errore per colpa lieve per imperizia nella fase esecutiva già andava esente per la vecchia disciplina ed è oggetto di causa di non punibilità ex art. 590 sexies.

[1] Sentenze nn. 28187 del 20 Aprile 2017 e 50078 del 19 ottobre 2017.

[2] https://www.diritto.it/responsabilita-medica-alla-luce-della-riforma/; https://www.diritto.it/responsabilita-medica-la-nota-alle-informazioni-provvisorie/

[3] Cass. Pen., Sez. IV, nn. 4391 del 12 Novembre 2011; 16328 del 5 Aprile 2011; 39592 del 21 Giugno 2007.

[4] Cass. Pen., Sez. IV, n. 47289 del 9 Ottobre 2014.